附件2 药品申报信息表
新药药品申报信息表
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药品通用名 |
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商品名 |
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剂型 |
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包装规格 |
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生产厂家 |
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批准文号 |
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挂网采购类别 |
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适用科室 |
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药品来源 |
国产□ 川产□ 进口分装□ 进口□ |
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报销范围 |
医保甲□ 医保乙□ 自费□ |
基药类别 |
是 □ 否 □ |
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国家医保编码 |
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药品简介 |
例:药理类别、主要适应症、用法用量及疗程、储存运输条件 |
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申报人 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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传真 |
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申请人 签字 |
年 月 日 |
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备注:医保信息以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》为准。
申报企业(盖章)