附件7药品价格申报表
新药药品价格申报表
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药品名称 |
剂型 |
规格 |
转换比 |
包装 |
最小制剂单位 |
生产企业 |
是否挂网 |
供货价格（元） |
医保报销类别 |
是否国家基本药物 |
是否“两票制” |
是否国家组织集中带量采购药品 |
是否国家谈判药品 |
是否通过一致性评价 |
备注 |
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生产企业（盖章）
申报企业（盖章）
年 月 日
川公网安备 51070302110395号
